Loading ....
Zespół Szkół w Bystrzejowicach Pierwszych
im. Heleny Babisz
Biuletyn Informacji Publicznej
Zespołu Szkół w Bystrzejowicach
Pierwszych im. Heleny Babisz
został stworzony w celu powszechnego
udostępniania informacji publicznej w postaci
elektronicznej
Bystrzejowice Pierwsze 89
21-050 Piaski
tel/fax: (81) 581 02 13
e-mail: szkola@bystrzejowice.pl
Strona główna => Zamówienia publiczne i przetargi => Ogłoszenie o zmówieniu - usługi - Dowóz uczniów ZS w Bystrzejowicach Pierwszych 2018 => Załącznik Nr 4 - Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania.
 
Załącznik nr 4 do SIWZ
 
 
Numer sprawy: ZSB.26.1.2018
 
 
Dotyczy przetargu nieograniczonego na: „Dowóz do szkoły i ze szkoły uczniów Zespołu Szkół w Bystrzejowicach Pierwszych im. Heleny Babisz  w roku szkolnym 2018/2019              i   2019/2020”
 
 
I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy.
 
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.* ……………………. ustawy (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą ). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………….……………………
 
II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY
POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: *………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy.
 
III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: * ………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy.
 
 
………………………………………….…
(miejscowość i data)
                                                                                               …………………………………………………….…………………………
(podpis, pieczątka imienna osoby upoważnionej
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
* Jeśli nie dotyczy należy wpisać „nie dotyczy”
 
Pokaż informacje o artykule