Załącznik nr 4 do SIWZ
Numer sprawy: ZSB.26.1.2018
Dotyczy przetargu nieograniczonego na: „Dowóz do szkoły i ze szkoły uczniów Zespołu Szkół w Bystrzejowicach Pierwszych im. Heleny Babisz w roku szkolnym 2018/2019 i 2019/2020”
I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy.
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.* ……………………. ustawy (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą ). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………….……………………
II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY
POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: *………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy.
III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: * ………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy.
………………………………………….…
(miejscowość i data)
…………………………………………………….…………………………
(podpis, pieczątka imienna osoby upoważnionej
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
* Jeśli nie dotyczy należy wpisać „nie dotyczy”
Pokaż informacje o artykule
Utworzył/Odpowiada:
Małgorzata Szkulnik - 2018-06-07 22:01:33
Udostępnił:
Małgorzata Szkulnik - 2018-06-07 22:17:18
Zaktualizował:
Małgorzata Szkulnik - 2018-06-07 22:17:18
|
Data modyfikacji |
Zmodyfikował |
|
1 |
2018-06-07 22:17:18 |
Małgorzata Szkulnik |
Zobacz |
Tę stronę obejrzały 2 osoby